３階入院受付窓口にて入院手続きをお願い致します。

入院手続きが完了次第、担当者が病室へご案内いたします。

3階入院受付窓口にて退院手続きをお願い致します。

退院手続きが完了次第、退院となります。

1. ３階 入院受付窓口にお声かけください。
2. 以下の書類・保証金をご提出ください。

• 診察申込書　※６か月以上当院を受診されていない方のみ
• 入院支払誓約書　※必須
• 入院歴確認用紙　※必須
• 特別室に係る同意書　※１人部屋・２人部屋ご入院の方のみ
• NCD同意書　※ガンマナイフ治療を受けられる方のみ
• 保険証・公費医療券　※お持ちの場合のみ
• 保証金5万円　※自賠責保険・労災保険・福祉適用の方は除く

書類の記入方法は以下を参照してください。
お支払いについてご不安のある方は、お早目にご相談ください。

必須の書類となりますので、ご記入・押印をお忘れなくお願いします。

入院支払誓約書(PDFダウンロード)

必須の書類となりますので、ご記入をお忘れなくお願い致します。ただし、退院証明書をお持ちの方は不要です。

入院歴確認用紙(PDFダウンロード)

１人部屋・２人部屋にご入院される方のみご記入・押印をお願い致します。

※　大部屋に入院される方は不要です。

特別室に係る同意書(PDFダウンロード)

一般社団法人 National Clinical Database (NCD) の手術・治療情報データベース事業への参加に同意される方のみご記入をお願い致します。

NCD同意書(PDFダウンロード)

患者さまの手術・治療情報を登録し、集計・分析することで、医療の質の向上に役立て、患者さまに最善の医療を提供することを目指すプロジェクトです。

※　登録データがどなたのものであるか特定されることはありません。